Enfermedad Mental Grave (EMG)

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¿Qué es y qué recursos están disponibles para las familias?

La designación de Enfermedad Mental Grave (EMG) puede proporcionar a un adulto servicios y apoyo para mejorar su calidad de vida y su capacidad para vivir de manera independiente.

Los diagnósticos que podrían calificar para la designación de EMG pueden incluir, pero no se limitan a, depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno límite de la personalidad. Para obtener una lista completa de los diagnósticos que califican para EMG, consulte el formulario de Determinación de Enfermedad Mental Grave disponible en https://community.solari-inc.org/wp-content/uploads/2023/09/SMI-Determination-Form.pdf.

Las personas con una designación de EMG pueden ser elegibles para recibir servicios que incluyen gestión de casos especializada, sesiones adicionales de asesoramiento y tratamiento, transporte a citas según la política de AHCCCS, y otros recursos como servicios de empleo con apoyo y vivienda. Por ejemplo, el seguro podría limitar la cantidad de visitas de asesoramiento, pero algunas personas con designación de EMG podrían tener visitas adicionales cubiertas.

Cualquier adulto que viva en Arizona puede solicitar una evaluación para la designación de EMG, independientemente de su estado de seguro. El proceso de solicitud puede iniciarse cuando la persona tiene 17.5 años.
EMG es una designación, no un diagnóstico. Solari Crisis and Human Services (https://solari-inc.org) revisa todas las solicitudes de determinación de elegibilidad de EMG en Arizona utilizando los criterios establecidos por el Sistema de Contención de Costos de Atención Médica de Arizona (AHCCCS).

Las personas presentan sus solicitudes de determinación de EMG a su proveedor comunitario si actualmente tienen cobertura de AHCCCS, o a través de la Autoridad Regional de Salud Mental del Comportamiento (RBHA) de la región en la que residen si no están cubiertos por AHCCCS. Su proveedor debe completar un paquete de evaluación dentro de los siete días siguientes a la solicitud y tiene un día adicional para enviarlo a Solari para su revisión.

Después de recibir el paquete, Solari tiene tres días hábiles para revisar y determinar la elegibilidad para los servicios de EMG. Las personas pueden optar por extender su período de determinación de elegibilidad durante 20 días si consideran que se puede acceder a información adicional para ayudar en la decisión.

Las personas también pueden aceptar extender su proceso de determinación durante 30 a 60 días calendario para un período de evaluación extendido. Esto podría incluir un período de abstinencia o reducción del uso de drogas y alcohol para ayudar al profesional de salud mental revisor a determinar la elegibilidad.

Después de recibir un paquete de elegibilidad, Solari determinará si la persona es elegible para los servicios de EMG utilizando las pautas del estado. Para ser elegible para los servicios de EMG, la persona debe tener un diagnóstico calificativo de enfermedad mental según se describe en el Manual de Políticas Médicas de AHCCCS 320-P, Sección de Diagnóstico Calificativo de EMG, disponible en https://www.azahcccs.gov/shared/Downloads/MedicalPolicyManual/300/320P.pdf.

La persona también debe experimentar una disfunción grave como resultado de ese diagnóstico; por ejemplo, tener desafíos con las actividades diarias o las interacciones. Esto puede incluir el funcionamiento social, ocupacional y psicológico, incluyendo la flexibilidad de la persona en diferentes escenarios durante el día. La disfunción funcional debe haber existido durante la mayor parte de los últimos 12 meses, o durante la mayor parte de los últimos seis meses con una continuación esperada de al menos seis meses adicionales. Una persona también puede calificar para la designación de EMG sin esta disfunción si se considera en riesgo o se espera que se deteriore a este nivel de disfunción sin tratamiento y apoyo.

Solari envía un Aviso de Decisión a la persona. Si son elegibles, Solari notifica a su proveedor y a AHCCCS. Si no son elegibles, las personas tienen dos niveles de apelación. En primer lugar, pueden participar en una conferencia informal con un médico diferente al que dio su decisión de elegibilidad. El segundo nivel de apelación sería una audiencia con un juez de derecho administrativo. Los miembros son elegibles para una nueva determinación seis meses después de la fecha anterior de determinación, independientemente de si utilizaron el proceso de apelación y audiencia.

La designación de EMG puede brindar a una persona opciones adicionales de proveedores, dijo Lori Schectman, especialista en programas de Ending the Silence, un programa para jóvenes ofrecido por la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales (NAMI). Los pacientes también podrían tener diferentes opciones de medicamentos, incluido el medicamento inyectable de su proveedor.

Servicios para niños

Los niños menores de 18 años también pueden recibir servicios a través de una designación de Trastorno Emocional Grave (TEG). Esto está disponible para niños que tienen condiciones mentales, conductuales o emocionales diagnosticables que interfieren sustancialmente con sus roles o funciones en actividades familiares, escolares o comunitarias.

«Si su hijo está teniendo dificultades de comportamiento y siente que no puede obtener apoyo para ellos, una designación de TEG podría ser apropiada para ayudarles a recibir servicios», dijo Kelly Carbello, trabajadora social de la Coalición de Pares y Familias de Arizona.
Los servicios disponibles para niños con una designación de TEG incluyen asesoramiento, medicación, salud mental conductual y servicios integrales. Los padres pueden solicitar una evaluación para la designación de TEG a través del proveedor de atención médica de su hijo, y Solari también determina la elegibilidad para TEG.

Los padres que tengan preguntas sobre la salud mental de sus hijos, o sobre su propia salud mental, pueden conectarse con el capítulo local de NAMI. «Los padres son los defensores de sus hijos», dijo Schectman. «Necesitan entender e investigar en qué consiste la condición de su hijo». NAMI brinda grupos de apoyo, clases y defensa para las familias.

Los niños que son elegibles para TEG no califican automáticamente para la designación de EMG cuando se convierten en adultos; deben solicitar la elegibilidad para EMG. Los padres pueden solicitar que su hijo reciba la designación de TEG desde el nacimiento hasta los 18 años. Una solicitud de determinación de EMG se puede enviar cuando el niño cumple 17.5 años. Si califican, los servicios de EMG comenzarán cuando cumplan 18 años. Una vez que una persona cumple 18 años, la solicitud de EMG debe venir del paciente a menos que el padre o cuidador tenga tutela.

Cómo funcionan los servicios

Las personas que reciben una designación de EMG o TEG y tienen seguro médico privado o no tienen seguro médico reciben servicios a través de la Autoridad Regional de Salud Mental del Comportamiento (RBHA) de su región. Esto también es cierto para los miembros de DDD que no reciben servicios a través del Sistema de Atención Médica a Largo Plazo de Arizona (ALTCS). Arizona está dividido en tres regiones, cada una cubierta por una RBHA diferente.

Los miembros de DDD/ALTCS y los miembros elegibles para EMG continúan recibiendo servicios a través de su plan de salud existente, Mercy Care o United Healthcare Community Plan. No necesitan cambiar sus planes de salud a los planes de RBHA de su región para recibir beneficios de EMG. Tampoco necesitarán cambiar a planes de una nueva área si se mudan a otro condado en Arizona.

Los miembros que tienen tanto DDD/ALTCS como servicios de EMG pueden solicitar combinar estas reuniones, señaló Summer Kamal, coordinadora de salud mental conductual de Mercy Care. Esto ayuda a garantizar menos reuniones y mantiene a los equipos de EMG y DDD al tanto de los apoyos necesarios.

Los servicios de EMG son voluntarios. Las personas que ya no deseen recibir estos servicios pueden optar por no hacerlo, pero pueden mantener activa su designación interactuando con un proveedor al menos una vez cada seis meses. También pueden preguntar a su equipo clínico acerca de ser evaluados para la eliminación de la designación de EMG. Dado que la designación de TEG es para niños, los padres pueden decidir si solicitar su eliminación.

Conceptos erróneos comunes

Algunos padres creen que si su hijo adulto recibe una designación de EMG, será más fácil calificar para servicios para adultos a través de la División de Discapacidades del Desarrollo (DDD) o para pagos de Ingreso Suplementario por Discapacidad (SSI) a través del Seguro Social.
«Estas son entidades diferentes», dijo la Dra. Korey Hawkins, gerente de elegibilidad clínica de Solari. «Calificar para una no significa que será más fácil calificar para la otra.»

Otro malentendido común es que el uso de sustancias descalificará a alguien para recibir la designación de EMG, pero esto no es cierto. «La decisión se basa en si la persona tiene un diagnóstico calificativo de EMG y una disfunción funcional en uno de los dominios que está directamente relacionado con ese diagnóstico calificativo de EMG», dijo Hawkins. «Si se cumple lo anterior, el uso de sustancias por parte de un individuo no impide que cumpla con los criterios de EMG.»

¿Por qué alguien no querría obtener una designación de EMG para sí mismo o una designación de TEG para su hijo?

Algunas personas pueden pensar que una designación de EMG o TEG podría quitarles derechos a alguien. «Esto no es cierto. Simplemente tener una designación no afecta los derechos de una persona», dijo Hawkins. «La designación de EMG o TEG de una persona se considera información de salud protegida. Hay casos en los que un juez puede dictaminar la eliminación de ciertos derechos individuales. Sin embargo, esto no está relacionado con el proceso de determinación.»

La Oficina de Asuntos Individuales y Familiares de AHCCCS (OIFA) promueve la recuperación y el bienestar entre las personas con desafíos de salud mental y abuso de sustancias. Todos los miembros del personal de OIFA tienen experiencia personal con enfermedades mentales, ya sea por su propia experiencia o al apoyar a alguien en este viaje.

La administradora de OIFA, Susan Kennard, tiene un familiar con la designación de EMG, y dijo que los servicios ayudaron a dar forma a su plan de tratamiento. Un tratamiento adecuado ayudó a la persona a acercarse a alcanzar metas personales.

Muchos profesionales creen que los padres o individuos dudan en buscar designaciones de EMG o TEG debido al estigma aún asociado con las enfermedades mentales. «Tenemos un largo camino por recorrer en cómo las personas perciben las enfermedades mentales», dijo CJ Loiselle, subdirector adjunto de la División de Subvenciones e Innovación de AHCCCS (DGI). «El tratamiento para las enfermedades mentales no es diferente al tratamiento para cualquier otra enfermedad. Las enfermedades crónicas no tienen un estigma asociado a ellas.»

Para obtener más información sobre cómo obtener una designación de EMG o TEG, comuníquese con su proveedor de AHCCCS o con la RBHA de su región.

Las Autoridades Regionales de Salud Conductual de Arizona (RBHAs):
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